fb Коронавирусная инфекция.

Коронавирусная инфекция. Тяжелый острый респираторный синдром.

Источник:  Журнал для непрерывного медицинского образования врачей.
Раздел: ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ: новости, мнения, обучение №4 2015 г..
Авторы:

  • Львов Дмитрий Константинович – академик РАН, доктор медицинских наук, профессор, заведующий отделом экологии вирусов
  • Колобухина Людмила Васильевна – доктор медицинских наук, профессор, заведующая отделом вирусных гепатитов и клинической вирусологии
  • Дерябин Петр Григорьевич – доктор медицинских наук, профессор, заведующий лабораторией Государственной коллекции вирусов

Институт вирусологии им. Д.И. Ивановского ФГБУ «Федеральный научно-исследовательский центр эпидемиологии и микробиологии им. акад. Н.Ф. Гамалеи» Минздрава России, Москва

 

Повсеместно распространенные коронавирусы относятся к семейству Coronaviridae, которое включает 2 подсемейства Coronaviridna.

Коронавирусы поражают широкий круг позвоночных: человека, крупный рогатый скот, свиней, собак, кошек, мышевидных грызунов, летучих мышей, птиц, рыб.

У людей коронавирусная инфекция протекает в виде респираторного синдрома, иногда с явлениями гастроэнтерита (вирусы рода Alphavirus). Некоторые вирусы рода Betavirus служат причиной тяжелого острого респираторного синдрома (ТОРС, SARS) и ближневосточного респираторного синдрома (БВРС, MERS), протекающих с высокой летальностью – до 40%. Природным резервуаром этих вирусом являются различные виды летучих мышей. При тесном контакте происходит передача вируса от человека человеку, в том числе медицинским работникам. Заражение людей происходит продуктами жизнедеятельности летучих мышей и при поедании непрожаренного мяса некоторых млекопитающих (циветт и др.).

Семейство Coronaviridae включает 2 подсемейства и 5 родов повсеместно распространенных вирусов, поражающих человека и широкий круг домашних и диких животных. Название семейства происходит от латинского "corona", поскольку под электронным микроскопом пентомеры вокруг оболочки выглядят в виде зубчатого обрамления, похожего на солнечную корону. Геном содержит инфекционную однонитчатую РНК. Основными клетками-мишенями коронавирусов являются эпителиальные клетки и макрофаги, имеющие на поверхности рецепторы, с которыми взаимодействует поверхностный белок вируса. Основные формы заболевания, связанные с коронавирусами: респираторный синдром и гастроэнтерит.

Вызывающий почти 40-процентную летальность коронавирус с ближневосточным респираторным синдромом (БВРС) является одним из наиболее опасных. На 13.05.2015 в 16 странах (в основном на востоке Саудовской Аравии) заболело 1418 человек с 38% летальностью. Природным резервуаром этого коронавируса являются летучие мыши, Промежуточными хозяевами, судя по последним данным, могут быть верблюды.

Первые случаи заболевания людей появились в Саудовской Аравии в сентябре 2012г. Основная заболеваемость наблюдалась в восточной части Саудовской Аравии. Завозные случаи выявлены в других странах Ближнего Востока (Иордании, Кувейте, Омане, ОАЭ, Ливане, Катаре), Северной Африке (Тунис), а также в европейских странах (Франции, Германии, Великобритании, Нидерландах, Греции, Италии, Австрии) и США. Установлена возможность передачи вируса от человека к человеку при тесном контакте (в том числе медицинским работникам). Распространение инфекции происходит главным образом среди паломников хаджа.
ВОЗ не дает специальных рекомендаций по контролю в пунктах въезда в страну, равно как по ограничению посещения стран, где выявлена заболеваемость. Однако настоятельно рекомендует мониторинг ситуации.

Необходимо помнить, что обитающие в России виды летучих мышей, подобно птицам, осуществляют сезонные миграции, зимуя в том числе на эндемичной по БВРС территории. Таким образом, этот вирус может быть занесен на территорию России, помимо инфицированных людей, и летучими мышами.

Этиология

Коронавирус человека (Coronaviridae, Coronavirus) впервые был выделен D. Tyrrell и M. Bynoe в 1965 г. от больных острого респираторно-вирусного заболевания. В 1967 г. К. McIntosh выделил штаммы коронавирусов в культуре клеток трахеи.

Эпидемиология

Коронавирусная инфекция регистрируется в течение всего года, подъем заболеваемости отмечается зимой и ранней весной, когда ее эпидемическая значимость колеблется от 15 до 33,7%. Дети болеют в 5–7 раз чаще, чем взрослые. Инфекция распространяется воздушно-капельным, фекально-оральным и контактным путем. Источником инфекции являются больные с клинически выраженной или скрытой формой заболевания. В структуре острой респираторно-вирусной инфекции (ОРВИ) среди госпитализированных пациентов коронавирусная инфекция в среднем составляет 12,4% (с колебаниями в отдельные годы 6,8–28,6%). Иммунитет после перенесенного заболевания непродолжительный и не защищает от нового заражения.

В ноябре 2002 г. в китайской провинции Гуандун C. Urbani впервые выявил и описал ранее неизвестное заболевание: тяжелый острый респираторный синдром (ТОРС) - SARS. Весной 2003 г. был установлен этиологический агент – SARS-CoV, относящийся к семейству Коронавирусов. Вирус имеет животное происхождение и, возможно, источником инфекции были циветты (в частности, их плохо обработанное мясо в ресторанах). Наиболее вероятно заражение людей от летучих мышей, диких млекопитающих, енотовидных собак, бирманских хорьковых барсуков и др., через непрожаренное мясо. Нельзя исключить прямую передачу инфекции людей через продукты жизнедеятельности летучих мышей, дневки которых могут находиться на чердаках жилых строений.

Со временем стало очевидно ведущее значение в качестве природного резервуара вируса - летучих мышей, от которых обнаружен вирус в Китае, а затем и в других странах: в Европе, Америке, Африке. По данным ВОЗ, к 2003 г. зарегистрировано 8422 случая ТОРС в 30 странах с 916 (10,9%) смертельными исходами. Наиболее широкое распространение ТОРС получил в странах Юго-Восточной Азии (КНР, Гонконг, Тайвань, Сингапур, Вьетнам) и в Северной Америке (США, Канада). Случаи заболевания зарегистрированы в странах Европы (Франция, Германия, Италия, Ирландия, Румыния, Испания, Швейцария, Великобритания), в Южной Америке (Бразилия), в Азии (Япония, Малайзия, Таиланд) и в Южной Африке. Наибольшее количество заболевших выявлено в КНР, Сингапуре, Канаде.

В большинстве случаев ТОРС распространялся из Юго-Восточной Азии по международным транспортным авиалиниям в связи с достаточно коротким инкубационным периодом. Механизм передачи возбудителя воздушно-капельный, не исключается воздушно-пылевой, показано наличие возбудителя не только в слюне, но и в рвотных массах, моче и в других продуктах жизнедеятельности. Особой опасности подвергаются медицинские работники, контактирующие с больным в наиболее опасный с точки зрения заражения период. Поэтому быстрое распространение заболевания в основном происходило в госпитальных условиях. При отсутствии достаточных мер контроля и профилактики один больной в среднем заражал 3 контактных лица. В Сингапуре зафиксирована ситуация, когда один больной оказался источником заражения не только медицинских работников, но и контактировавших с ним пациентов и посетителей. По данным разных источников, летальность составляет 4–10%, причем 60% всех летальных исходов приходится на медицинских работников.

Патогенез

Возбудитель передается аэрозольным, фекально-оральным и контактным путем. Как правило, коронавирусы вызывают поражение верхних дыхательных путей и ЖКТ. Вирус может попадать и в нервную систему: имеются сообщения о выделении коронавирусов из мозга больных рассеянным склерозом. При тяжелой форме коронавирусной инфекции (пневмонии) SARS-CoV развивается диффузное повреждение альвеол с нарушением целостности их стенок. Альвеолы содержат лейкоциты, эритроциты, продукты разрушения клеточных элементов, что клинически соответствует развивающемуся отеку легких. Характерной особенностью в первые дни развития острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС) является наличие эозинофильных гиалиновых мембран и повреждение альвеоцитов. Разрушение пленки поверхностно-активных веществ, выстилающей лёгочные пути, приводит к спадению последних, что еще больше нарушает газообмен. Развивается гипоксия, больному не хватает воздуха. Основной механизм развития острого повреждения легких заключается в пропотевании плазмы и клеток крови в альвеолы: возникающая инфильтрация носит мультифокальный характер с тенденцией к слиянию и в последующем приводит к формированию фиброзных рубцов в легочной ткани.

Клиническая картина

При коронавирусном заболевании, протекающем как ОРВИ, инкубационный период составляет 2–3 сут. Заболевание начинается остро и в большинстве случаев протекает с умеренно выраженной интоксикацией и симптомами поражения верхних отделов респираторного тракта. При этом часто основным симптомом является ринит с обильным серозным отделяемым. Иногда заболевание сопровождается слабостью, недомоганием, больные отмечают першение в горле, сухой кашель. При объективном обследовании отмечается гиперемия и отек слизистой оболочки носа, гиперемия слизистой оболочки задней стенки глотки. Температура тела, как правило, нормальная. Продолжительность болезни – 5–7 сут. У части больных (9–24%) наблюдаются лихорадка, симптомы интоксикации, кашель сухой или с мокротой, в легких при аускультации могут выслушиваться хрипы. В ряде случаев (3–8%) коронавирусная инфекция протекает с поражением нижних дыхательных путей и характеризуется развитием пневмонии, которая наиболее тяжело протекает у детей раннего возраста. Описаны вспышки коронавирусной инфекции, проявляющиеся синдромом острого гастроэнтерита.

ТОРС. Инкубационный период в среднем продолжается 2–7 сут, в ряде случаев достигает 10 сут. Начало болезни острое, озноб (97%), температура тела повышается до 38–39 °С (100%). В первые дни преобладают симптомы интоксикации: головная боль (84%), головокружение (61%), слабость (100%), боль в мышцах (81%). Катаральные симптомы в начальном периоде выражены умеренно: могут наблюдаться легкий кашель (39%), боль в горле (23%) и ринит (23%). После 3–7 сут болезни развивается респираторная фаза с выраженными признаками поражения нижних дыхательных путей: усиливается кашель, появляется одышка, возникает чувство нехватки воздуха. При осмотре больных в нижнебоковых и задних отделах грудной клетки на фоне ослабленного дыхания определяются мелкопузырчатые хрипы, наблюдается тахикардия. Нарастает гипоксия. При рентгенологическом исследовании в легких выявляются мультифокальные инфильтраты с тенденцией к образованию рубцов и слиянию.
У некоторых больных помимо респираторного синдрома наблюдаются признаки поражения ЖКТ: тошнота, повторная рвота, диарея, которая отмечается, по данным различных исследований, до 30% случаев [45]. У подавляющего большинства больных (80–90%) заболевание заканчивается выздоровлением.

При прогрессировании болезни у части больных (10– 20%) отмечается синдром ОПЛ или ОРДС, который чаще всего диагностируется на 3–5-е сутки пневмонии, однако есть данные о его развитии в первые 2 сут заболевания. У больного усиливаются сухой кашель, одышка, выявляются тахипноэ и тахикардия. Как правило, температурные значения в этот период очень высокие, артериальное давление снижается. Повышение РаСО2 вызывает угнетение дыхания, алкалоз сменяется ацидозом, нарастает отек легких, экссудат заполняет интерстициальные пространства, развивается острая дыхательная недостаточность (ОДН).

Рентгенологически в легких определяются одно- и двусторонние плотные инфильтраты. Вирус-индуцированные изменения в нижних дыхательных путях и активация бактериальной флоры вызывают двусторонние сливные долевые пневмонии. В участках некротических изменений в последующем разрастается соединительная ткань, образуются фиброзные рубцы (10%) [45].

В периферической крови уже в начале болезни отмечается лимфопения, при развернутом респираторном синдроме наблюдаются лейкопения (2,6×109 /л) и тромбоцитопения (50–150×103 ). Повышение активности креатинкиназы, печеночных ферментов (АСТ и АЛТ) и уровня С-реактивного белка (СРВ) отмечается у подавляющего числа больных пневмонией. Мультивариантный анализ клинических данных свидетельствует о том, что тяжелые сопутствующие заболевания и высокий уровень СРВ в начале болезни являются плохим прогностическим признаком. Летальность, по данным различных исследований, колеблется от 4 до 19,7%, а в группе больных, находящихся на искусственной вентиляции легких (ИВЛ), она составляет 57,7% [45]. Из осложнений отмечаются периферическая полинейропатия, острая почечная недостаточность (ОПН), бактериальная и грибковая суперинфекция. Сопутствующие заболевания и пожилой возраст повышают риск тяжелого течения болезни с неблагоприятным исходом.

Диагностика и Лечение

Лабораторная диагностика коронавирусной инфекции включает детекцию вирусного генома – РНК методом ОТ-ПЦР в биологическом материале (кровь, моча, назальный секрет, фекалии). Этот метод особенно важен для ранней диагностики ТОРС. 

В настоящее время нет достоверных данных о клинической эффективности противовирусных препаратов при лечении ТОРС из-за отсутствия контролируемых исследований. Однако экстраординарность эпидемической ситуации по ТОРС обусловила поиск возможностей противовирусной терапии. Были протестированы на пациентах 19 антивирусных препаратов, при этом 100% подавление было достигнуто при использовании 5000 МЕ/мл бетаферона, алферона и веллферона. Предполагается, что лечение ИФН (Wellferon, Multiferon, Betaferon и Alferon) в дозах, используемых для лечения гепатита С, может быть эффективным. Рибавирин также имеет ингибирующую активность, но только при высоких концентрациях, может вызывать легкое отравление. Его применяют по 8–12 мг/мл каждые 8 ч в течение 7–10 сут при тяжелых формах болезни. Проведенные экспериментальные исследования Арбидола в сравнении с Рибавирином свидетельствуют о сопоставимой активности препаратов в подавлении репродукции вируса ТОРС.

При ОРДС основой патогенетической терапии являются препараты сурфактанта, восстанавливающие поверхностное натяжение в альвеолах. Сурфактант назначается эндотрахеально (150–200 мл). Показано введение глюкокортикоидов (преднизолон, гидрокортизон), в тяжелых случаях рекомендуется внутривенное введение метилпреднизолона. Для респираторной поддержки показано применение аппаратов принудительной вентиляции лёгких. Антибиотики широкого спектра действия назначают только при риске активации собственной бактериальной флоры больного.

Профилактика

В настоящее время вакцинопрофилактика при коронавирусной инфекции (в том числе ТОРС) не разработана.

Назад к списку статей
Статьи Посмотреть остальные статьи
Период отрицания

Когда вы в очередной раз от своего крохи слышите упорное «Не кочу!» или «Неть!», то невольно задаетесь вопросом: «Что не так с малышом? Что с этим делать?»

Развитие речи через игру

В данной статье я хочу предложить родителям простые игры и упражнения для стимуляции речевого развития ребенка раннего возраста. 

Игры для развития мелкой моторики

Использование нестандартного оборудования в работе с детьми предоставляет широкие возможности для тренировки мелких мышц кисти.

Карантин и самоизоляция

Полезные ресурсы, которые помогут прожить дни карантина наполнено и с наименьшими потерями для психики как взрослых, так и детей.

Вверх