Коррекция СДВГ

Синдром дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ), первоначально называемый «синдромом гиперкинетического поведения», впервые описанный M. Laufer и E. Denhoff в 1957 году, считается одним из основных клинических проявлений минимальной мозговой дисфункции. Термин "минимальная мозговая дисфункция" был предложен E. Denhoff в 1959 году, официально введён в 1962 году на международной конференции по детской неврологии в Оксфорде и с тех пор широко используется в психологической и медицинской литературе для объяснения расстройств поведения и трудностей обучения, не связанных с выраженными нарушениями интеллектуального развития и не объясняемых видимыми органическими причинами, но проявляющихся «в возрастной незрелости отдельных высших психических функций и их дисгармоничном развитии». Чаще всего нарушения у этих детей бывают связаны с трудностями контроля собственной активности и поведения. Некоторые исследователи вместо термина СДВГ предложили пользоваться формулировкой «гиперактивное расстройство с дефицитом внимания» (ГРДВ), но она не получила большого распространения.

На данный момент в Соединённых Штатах Америки – стране, открывшей миру СДВГ, медицинский подход к коррекции этого расстройства (фармакологический) является доминирующим. В США для лечения СДВГ применяются стимуляторы нервной системы. Как говорилось выше, основная гипотеза о природе СДВГ – это незрелость определённых мозговых структур. А гиперактивное поведение ребёнка есть не что иное, как самостоятельная попытка простимулировать себя: чем больше двигательных и зрительных стимулов получает мозг, тем более он активен. Стимуляторы призваны "добавить энергии" незрелому мозгу ребёнка.

Даже психиатры отмечают, что лекарства не решают всего спектра проблем СДВГ: ведь у ребёнка в той или иной степени есть проблемы в детскородительских отношениях, в отношениях с одноклассниками и учителями. Кроме того, есть особенности развития высших психических функций, которые тоже таблетками не убрать. В докладах и психологов, и неврологов 1-го Международного конгресса по СДВГ в Вюрцбурге в 2007 (сейчас эти конгрессы проводятся ежегодно в разных странах) красной нитью проходила идея о неэффективности фармакологического лечения СДВГ.

L. Shalev, Ye. Tsal, C. Mevorach разработали программу компьютерного тренинга внимания у детей с СДВГ, основанную на прямом тренинге времени реакции с помощью различных компьютерных игр с акустическими и зрительными сигналами правильности реакции. Однако нам представляется, что прямой тренинг (не говоря уже об опасности многочасовых компьютерных игр для ребенка) не направлен на формирование основных нейропсихологических механизмов, слабость которых, как указывалось выше, лежит в основе СДВГ.

Формирование произвольной регуляции, ориентировочной основы и контроля собственной деятельности является центральным направлением коррекционной работы с гиперактивными детьми с дефицитом внимания. Методики коррекции основаны на двух основных подходах: преодоление нейродинамических проблем через "насыщение ребенка активностью" и использование внешних опор для опосредствования регуляторных функций. Первый подход основан на вышеизложенных теоретических положениях о психофизиологических механизмах гиперактивности: недостаточная активация префронтальных отделов мозга, нарушение баланса активации и торможения. Усиленные занятия спортом, танцами и другими видами двигательной активности повышают активность нервных и обменных процессов, а подвижные игры являются прекрасным способом обучения действию по правилам, развития целенаправленной инициативы, обогащения сенсорного, эмоционального и двигательного опыта ребенка, преодоления гипо- и гиперсенситивности.

Эффективные результаты коррекции синдрома дефицита внимания и гиперактивности достигаются при комплексном нейропсихологическом подходе – оптимальном сочетании двигательной, когнитивной, дыхательной и эмоциональной коррекции в индивидуализированных нейропсихологических коррекционно-развивающих программах. Наиболее значимые результаты достигаются, если коррекция проводится в возрасте 4 – 12 лет.

Методы двигательной коррекции помогают поднять уровень активности ребенка и научить его контролю над движением, и в дальнейшем контролю над собственной деятельностью. Одна из целей двигательной коррекции – формирование ориентировочной основы действия. Действие – произвольный акт, подчиненный представлению о результате, т. е. процесс, подчиненный сознательной цели. Исходя из этого, двигательная коррекция проходит в несколько этапов:

1. Активизация вестибулярно-моторной активности, стимулирование вестибулярного аппарата (качели, прыжки и упражнения на мяче и пр.), свободные действия, простые движения с целью разгрузить психику ребёнка от напряжения запретов, насытить ребёнка ощущениями от двигательной активности, ведь движение всегда доставляет радость. Если исходить из того, что ЦНС и особенно вестибулярной системе гиперактивных детей свойственно состояние гипофункции, то двигательная стимуляция означает начало повышения общей активности головного мозга, что в свою очередь ведёт к снижению гиперактивности. На данном этапе подвижность ребёнка не ограничивается, он может прыгать на мяче, кружится, бегать.

2. Развитие умения управлять своими движениями (игры и упражнения с командой «стоп», различные препятствия в пространстве, ограничения в пространстве с помощью верёвок, игрушек). Цель этого этапа – сформировать ощущение внутреннего торможения, на этом этапе ребёнок научается чувствовать, что он на элементарном уровне может управлять своим движением в соответствии с произвольно заданной целью. Приведем примеры некоторых упражнений.

Упражнение «дикая лошадь»: ребёнок носится по кругу, изображая дикую лошадь, но по окончании музыки или по другому условному сигналу должен вернуться в свою конюшню – лечь на коврик. Следование правилу подкрепляется похвалой и вознаграждением.

Упражнение «огонь – лёд»: по команде огонь – активные быстрые резкие движения, по команде лёд – замереть в той позе, в которой застала команда. Время выполнения каждой команды изменяется педагогом произвольно.

Упражнение «робот»: педагог договаривается с ребёнком, что какая-то часть тела ребёнка будет служить выключателем, например – правая коленка. Она становится, таким образом, внешним опосредствующим способом самоконтроля движения.

Упражнение «волшебные сигналы». Услышав, увидев или почувствовав сигнал, ребёнок должен ответить определённым (заданным предварительной программой) образом: подпрыгнуть, перевернуться и т. д., выполнение поощряется условным игровым вознаграждением.

3. Преодоление импульсивности осуществляется введением в игру правил и паузы для их актуализации.

После сигнала «стоп» дается пауза, необходимая для обдумывания ребёнком своих дальнейших действий. Во время «паузы» гиперактивный ребёнок приводит себя в состояние неподвижности, то есть работает по программе: «остановись – посмотри – подумай – сделай». Программа задается устно или лучше с помощью смешных картинок с соответствующими надписями. Ребёнку необходимо продумать программу своих дальнейших действий, таким образом формируется ориентировочная основа действия (анализ ситуации, построение плана действия, контроль и коррекция), в результате достигается формирование структуры деятельности. Возможно подключение речи сначала в виде инструкции педагога, а затем самоинструкции. Проговаривание программы – отличное средство структурирования и осознания собственных стратегий действия. Проговаривание полезно и на этапе контроля: ребенок должен убедиться, что сделал правильно и сам себя похвалить: "Я сделал это хорошо!"

Примеры игровых упражнений

Используются различные упражнения, способ выполнения которых, необходимо сменить по условному сигналу, например, «паучок» – ребёнок шагает одноименной рукой и ногой, но после звукового сигнала необходимо остановиться и продолжить движение разноименными конечностями. Можно добавить более сложную инструкцию, по которой, услышав один хлопок, ребёнок должен остановиться и сменить способ передвижения, а, услышав два хлопка, менять способ нельзя. Вместо хлопков можно использовать колокольчики с разным звучанием или другие сигналы: визуальные, аудиальные, кинестетические.

Упражнение «Скалолаз»: чтобы не сорваться с отвесной скалы, роль которой выполняет стена, ребёнок должен шагать, перемещаясь вдоль стены переставляя последовательно только по одной конечности. Это упражнение способствует формированию контроля и планирования движения.

Все упражнения следуют дидактическому принципу "от простого к сложному". Если ребёнок легко справился с заданием, можно смело переходить к более сложным его вариантам.

Например, то же упражнение "Скалолаз" можно усложнить, введя ограничение времени. Например, сообщают ребёнку, что через 10 секунд будет сход снежной лавины и пройти этот отрезок пути нужно как можно быстрее, но не срываясь".

После прохождения трёх этапов можно подключать более сложные двигательные упражнения требующие координировать свои движения и регулировать их так, чтобы достичь цели (например, жонглирование мячами, парные перебросы, попадание мячом в корзину, упражнения на баланс и т. д.).

Продолжительность того или иного этапа зависит от потребностей конкретного ребёнка и не имеет строгих временных ограничений.

Необходимым условием любого коррекционного процесса является система поощрений, которая обговаривается с ребёнком в начале занятия. Как вариант, это может быть балльная или знаковая система, могут быть значимые для ребёнка стимулы. В качестве поощрений могут служить различные призы, выбор любимой музыки для сопровождения занятий, ведущая роль в игре и т. д. Детей с синдромом дефицита внимания/гиперактивности нужно чаще хвалить. Порог чувствительности к отрицательным стимулам очень низок, поэтому гиперактивные дети не воспринимают выговоры и наказания, однако чувствительны к поощрениям.

Аналогичным образом построены методы когнитивной коррекции. Здесь также использовались задания со стоп сигналом, с проговариванием, а затем с обдумыванием (внутренним проговариванием) программы заданного действия. Во всех методах была опора на внешние опосредствующие стимулы. Например, прикосновение к руке во время выполнения когнитивного задания означало: «остановись, подумай, а потом действуй».

Формой развития самоконтроля являются упражнения, в которых задания придумываются ребенком для родителя или педагога. Обучая другого, ребенок формирует самоконтроль, соотношение цели и результата, исправление ошибок.

Гиперактивные дети, как указывалось выше, испытывают большие трудности длительного поддержания произвольного внимания, мотивации и целенаправленности при выполнении учебного задания. Разделение его на подзадачи с четким обозначением цели каждой часто компенсирует трудности ребенка и создает у него положительную эмоцию переживания успеха, которая в дальнейшем станет основой формирования мотивации к следующему заданию. Большое значение имеет четкая структурированность и полимодальность инструкции: сочетание акустической и зрительной формы предъявления задания помогает ребенку сформировать ориентировочную основу необходимого действия.

Формирование внимания происходит также с помощью полимодальной стимуляции: кинестетического анализатора (ощупывание препятствия), внутренних кинестезий (язык жестов), внутренних представлений (представить траекторию полета шарика, перед тем, как по нему ударить) и др. Ребенок постепенно начинает осознавать себя субъектом внимания. Произвольное воображение – шаг к развитию произвольного внимания. Развитие воображения способствует также формированию способности выделения существенного основания для действия в предлагаемой ситуации, то есть избирательности поведения.

Эффективным способом активизации ребенка являются дыхательные упражнения. Они проводились как в форме упражнений на развитие дыхания животом, так и с помощью специального игрового метода «Дути – болл», в котором ребенок должен был задуть в ворота шарик от пинг-понга. Этот последний метод пользуется такой любовью у детей, что может использоваться в качестве поощрения (премии) за хорошее выполнение другого задания.

Для профилактики развития асоциальных форм поведения, о которых говорилось выше, полезен метод библиотерапии: анализ рассказов, почему так поступил герой, чем помешал другим и т. д. В результате происходит выстраивание мостиков между собственным поведением и действиями героя, различение социально одобряемого и социально наказуемого поведения. Успешность в этом – хороший прогностический показатель в коррекции СДВГ.

Для многих гиперактивных детей оказываются полезными занятия в диаде с более заторможенным ребенком, например, в задании: доползти, не останавливаясь, до цели последним.

Для гиперактивного ребенка, у которого с раннего детства накапливается большой опыт порицаний, неприятия, недовольства окружающих, очень важно положительное эмоциональное подкрепление, переживание ситуации успеха, похвала даже за самые маленькие успехи саморегуляции. Как гиперактивному ребенку, так и его родителям необходимо насыщение позитивными чувствами в общении с ребенком, развитие эмоционально-игровой общности ребенка с родителями. Роль родителя как партнера по игре заключается и в демонстрации способов выполнения договоренностей (правил) и ответственности каждого участника за процесс и за результат игры. Смена позиций "ведущий – ведомый" в игре способствует формированию чувства ответственности – важного компонента произвольной регуляции.

Очень важным в работе с гиперактивным ребенком является постоянное (каждые 3 – 5 минут) обеспечение ему обратной связи об успешности и адекватности собственного поведения.

Повторное нейропсихологическое обследование детей после курса коррекции показывает, что применяемые методы являются эффективными как для преодоления проблем в обучении, так и для коррекции симптомов СДВГ.

Методика коррекции СДВГ, таким образом, состоит не в поисках кнопки (таблетки), которая бы позволила выключить мотор, а в поиске и налаживании системы управления этим мотором. Эта деятельность основана на теории Л. С. Выготского о том, что "волевое действие начинается только там, где происходит овладение собственным поведением с помощью символических стимулов".

Информация об авторах:

Глозман Жанна Марковна – доктор психологических наук, профессор МГУ, ведущий научный сотрудник лаборатории нейропсихологии факультета психологии МГУ им. Ломоносова
Шевченко Ирина Александровна – аспирант, нейропсихолог научно-исследовательского Центра детской нейропсихологии

Источник:

Вестник КемГУ 2013 № 3 (55) Т. 1