fb Результаты наблюдения за детьми с COVID-19

Результаты наблюдения за детьми с COVID-19

Цель исследования — на основании результатов практической работы медицинской организации первичного медико-санитарного звена (ГБУЗ «ДГП № 133 ДЗМ», далее поликлиника) в условиях пандемии проанализировать особенности распространения и клинической картины течения патологического процесса новой коронавирусной инфекции у пациентов детского возраста. МЕТОДЫ В соответствии с распоряжением Правительства г. Москвы и ДЗМ практическая деятельность в поликлинике была реорганизована: были отменены профилактические приемы, приостановлено оказание плановых стоматологических услуг. Каждый сотрудник прошел обучение и инструктаж по забору биоматериала из ротои носоглотки на SARS-CoV-2.

В связи с изменением потока пациентов были приняты административные меры по перераспределению функционала всех сотрудников. Врачи всех специальностей, включая хирургические, были обеспечены объемом работы по оцифровке листов уточненных диагнозов и заполнению электронных карт. Таким образом, врачиспециалисты, администраторы, массажисты, врачи функциональной диагностики и ЛФК, медицинские сестры за март-апрель выполнили весь объем работы, на качественное выполнение которой у педиатров до этого не было достаточно времени. Потоки пациентов с катаральными явлениями и здоровых детей были разделены.

На каждой входной группе администраторы головной поликлиники, а также во всех филиалах (в ГБУЗ «ДГП № 133 ДЗМ» 3 филиала) не только измеряли температуру тела у каждого входящего (взрослые и дети), но и маршрутизировали пациентов. Был организован отдельный вход для здоровых и больных детей. На тему распределения потоков и необходимости продолжения вакцинации в период пандемии сотрудниками поликлиники были подготовлены образовательные видеоматериалы, которые были размещены на официальном сайте медицинской организации и в информационно-коммуникационной сети Интернет. Были сформированы бригады педиатров и медицинских сестер для выезда к пациентам и забора мазков из зева и носа для диагностики методом полимеразной цепной реакции (ПЦР), в том числе в выходные дни. В феврале в будние дни работали 4 бригады, состоящие из педиатра и медицинской сестры, в марте и апреле — по 10 бригад в будние дни и по 6 — в выходные. В последующем были выделены отдельные бригады для выезда к пациентам с подтвержденным диагнозом COVID-19.

Департаментом здравоохранения г. Москвы (ДЗМ) все педиатры были обеспечены пульсоксиметрами. Выезд бригад к пациентам с подтвержденной инфекцией COVID-19, а также ко всем пациентам с катаральными симптомами осуществлялся в средствах индивидуальной защиты (костюм, респиратор, шапочка, перчатки, очки), которые медицинский персонал надевал в подъезде перед входом в квартиру. После осмотра пациента, взятия мазков в соответствии с алгоритмом врач выдавал необходимые документы законным представителям, утвержденные ДЗМ (постановление, согласие на лечение COVID-19), выходил из квартиры, снимал средства индивидуальной защиты и утилизировал их в желтый пакет отходов класса Б.

Источники данных

В ГБУЗ «ДГП № 133 ДЗМ» был составлен регистр больных новой коронавирусной инфекцией и контактных по COVID-19 для обеспечения своевременного анализа всей необходимой в данных эпидемиологических условиях информации о пациентах. Контроль состояния пациента осуществлялся ежедневно: очно (визит на дом для осмотра и забора биоматериала) либо удаленно (телефонный контакт) с последующей фиксацией информации по динамике симптомов в амбулаторной карте и специально разработанном опросном листе.

Специально разработанные для анализа динамики состояния пациента опросные листы включали вопросы о наличии гипертермии (выше 38 градусов либо субфебрильной температуры), заложенности носа без ринореи, кашля (с указанием наличия мокроты), «слабости», изменений обоняния и/или вкуса, головной боли, болей в горле, мышцах и суставах, нарушения аппетита, гастроинтестинальных симптомов (болей в животе, тошноты, рвоты или диареи), высыпаний на коже, светобоязни.

РЕЗУЛЬТАТЫ

По данным Единой медицинской информационноаналитической системы (ЕМИАС) города Москвы и переписи населения, к ГБУЗ «ДГП № 133 ДЗМ» прикреплено 59 674 ребенка, из них 30 550 (51,19%) мальчиков и 29 124 девочек. За прошедшие с начала пандемии COVID-19 в России февраль, март и апрель 2020 г. в поликлинике обследовано 1900 детей методом ПЦР на наличие РНК нового коронавируса, что составило 3,1% всего прикрепленного детского населения.

Основные результаты исследования Нами проведен подробный анализ первых 100 пациентов с подтвержденной в течение февраля-апреля 2020 г. инфекцией COVID-19. Под тщательным наблюдением находились 58 (58%) мальчиков и 42 девочки. Все 100% детей были на карантине по заболеванию не менее 14 дней, включая тех, у кого полностью отсутствовали симптомы. Выписка ребенка производилась после 2 отрицательных результатов ПЦР (материал из зева, носа) с интервалом 1 день по истечении 14-дневного карантина. Клиническая характеристика детей, заболевших COVID-19

Выраженность симптомов болезни. У 11 (11%) детей, обследованных по контакту с больным родственником, симптомов болезни не отмечалось. У 89% детей отмечалось легкое течение новой коронавирусной инфекции с незначительными катаральными явлениями в виде заложенности носа, субфебрильной температуры тела, беспокойства ребенка. Измерение сатурации кислорода проводилось в 100% случаев. Показатели у всех детей были выше 94%. Источники заражения.

Мы проанализировали возможные источники заражения детей: такие источники были найдены у 4/5 (81%) обследованных: 70% детей заразились от родственников, проживающих с ними совместно в одной квартире; 8 пациентов обследованы после возвращения из-за рубежа; 1 ребенок заболел после контакта с рабочими в квартире, 1 — после контакта с одноклассником; у 1 пациента предположительный контакт был с заболевшим COVID-19 из соседней квартиры. У 19% детей источник заражения выявить не удалось, при этом в семье у них никто не болел, либо взрослые являлись бессимптомным источником инфицирования для собственных детей. Выявлено 37 кластеров, т.е. в 37 семьях из 100 болели одновременно по 2 и более родственников, в одной из семей одновременно с коротким интервалом заразились и тяжело болели 6 родственников. В 7 семьях по 2 и более родственников перенесли пневмонию, отмечен 1 летальный случай.

Возраст заболевших

Самую многочисленную группу детей, перенесших COVID-19, составили дети старше 10 лет (42%), в 20% случаев заболевшими были школьники от 7 до 10 лет. Таким образом, 2/3 пациентов были школьного возраста. Кроме того, положительный анализ на SARS-CoV-2 был зарегистрирован у 17 дошкольников, 18 детей раннего возраста и 3 младенцев, при этом возраст самого младшего пациента составил 2 мес (мать и отец ребенка перенесли заболевание в легкой форме). При обследовании 2 детей в возрасте 11 мес обнаружено, что у одного из них отец перенес пневмонию, мать при этом не имела симптомов, у другого — с пневмонией были госпитализированы мать и бабушка, а у отца инфекция имела легкое течение. У 62% пациентов на момент выявления новой коронавирусной инфекции наличие хронических заболеваний не было подтверждено; 38% детей имели сопутствующую патологию в виде различных болезней (табл. 1).

Нозологическая форма n, %

Аллергические заболевания в анамнезе либо в стадии ремиссии на момент лечения COVID-19 (противоаллергической терапии пациенты не получали)

Всего:

  • поллиноз
  • атопический дерматит/пищевая аллергия
  • холодовая аллергия
  • синдром бронхиальной обструкции, крапивница (в анамнезе).

 

23

  • 6
  • 11
  • 1
  • 5
Ожирение / избыточная масса тела 4
Сахарный диабет 1-го типа 2
Эутиреоидный зоб 2
Аденоидные вегетации разной степени 2
Бронхиальная астма (+ порок сердца) 1
Врожденная аномалия развития почек, сердца (дисплазия, пузырно-мочеточниковый рефлюкс, дефект межжелудочковой перегородки) 1
Аутизм 1
Фиброаденома молочной железы 1
Детский церебральный паралич, спастический тетрапарез 1

 

Дети с аллергическими болезнями на момент подтверждения COVID-19 противоаллергического лечения не получали.

У 1 ребенка (девочка, 8 лет) рентгенологически была подтверждена острая внебольничная левосторонняя сегментарная (S8) пневмония. Девочка наблюдалась и получала терапию амбулаторно. При дополнительном обследовании у пациентки были выявлены IgM к Mycoplasma pneumoniae — 11,44 МЕ/мл (отрицательный результат — < 9; положительный результат — > 11). У ребенка не было диагностированной сопутствующей хронической патологии; по данным анамнеза, в 2016 г. зафиксирована острая крапивница.

Другая девочка была госпитализирована в стационар с подозрением на пневмонию с ухудшением самочувствия, однако, по данным компьютерной томографии органов грудной клетки, диагноз не был подтвержден. При обследовании были выявлены положительные IgA к Chlamydia pneumoniae — 2,17 МЕ/мл, IgM к Chlamydia pneumoniaе — 14,06 МЕ/мл и к Mycoplasma pneumoniaе: IgA — 1,65 МЕ/мл, IgM — 9,83 МЕ/мл.

Вакцинальный статус

Не вакцинированы или вакцинированы с серьезными отклонениями от национального календаря профилактических прививок — 2/3 детей с подтвержденным COVID-19. Абсолютно не вакцинирован — 1 ребенок (отказ родителей). Анализ отклонений от национального календаря профилактических прививок показал, что 1 ребенок не привит BCG (отказ родителей), 5 детей вакцинированы только BCG и против гепатита В; 10 пациентов не привиты от гриппа и пневмококковой инфекции.

Клинические проявления COVID-19 у детей

Симптом n, %

Гипертермия (> 38 °С),
в том числе субфебрильная температура в течение последующих 3 дней

59
18

Заложенность носа без ринореи 49
Кашель сухой 42
Слабость 25
Субфебрильная температура 21
Нарушение обоняния и/или вкуса,
в том числе только обоняния
Нарушение только вкуса
Нарушение одновременно и обоняния, и вкуса
21
10
2
9
Головная боль 15
Потеря аппетита 15
Боли в горле 12
Диарея 8
Миалгии, «ломота» в теле 4
Сыпь 4
Боли в животе (диарея у 1 ребенка) 2
Тошнота, рвота 3
Боли в суставах 2
Светобоязнь без конъюнктивита 1

 

Клиническая картина инфекции у младенцев сопровождалась затруднением носового дыхания («заложенность» носа) на протяжении 5 дней. У двоих детей в возрасте 11 мес зафиксирована гипертермия в течение 1 сут и гиперемия зева (1–2 дня), двухмесячного пациента на протяжении 3 дней беспокоил субфебрилитет.

Катаральные симптомы у остальных заболевших характеризовались затруднением носового дыхания — заложенностью (ринорея не отмечена ни у одного ребенка), сухим кашлем (влажный кашель не зарегистрирован ни у одного пациента).

Заложенность носа в основном появлялась в начале заболевания и сохранялась в течение 5–7 дней. Нарушение функции желудочно-кишечного тракта отмечено у 9 детей. Боли в суставах беспокоили 2 детей.

У 4 пациентов зафиксированы высыпания на кожных покровах: у 2 детей — везикуло-пустулезная сыпь, у одного ребенка — по типу крапивницы, у 1 — пятнисто-папулезный характер высыпаний. При обследовании пациентов с везикуло-пустулезной сыпью положительный титр антител IgM и IgG к Varicella zoster обоих классов выявлен у 1 ребенка (3,86 и 7,61 МЕ/мл соответственно), у второго пациента не выявлены IgM антитела, но определен положительный титр IgG (8,58 МЕ/мл). Кожные высыпания у всех детей сопровождались зудом, имели склонность к распространению по всему телу, в том числе на лице.

Считаем важным подчеркнуть тот факт, что нарушение обоняния/вкуса у детей выявлялось в семьях, где и взрослые отмечали такие же симптомы болезни (10 семей). Заболевание у взрослых в данном случае протекало преимущественно тяжело, с развитием пневмонии: в одной семье двусторонняя пневмония развилась у 4 человек, в 4 семьях — у 2 взрослых. У одной из матерей кроме нарушения обоняния не было иных симптомов, однако при проведении компьютерной томографии грудной клетки была выявлена двусторонняя пневмония (сопутствующая патология — хроническая обструктивная болезнь легких).  Смерть в одной из семей зарегистрирована у матери с нарушением обоняния. Взрослые с нарушением обоняния болели легко только в 4 семьях.

Требуют дополнительного обследования дети, у которых клинически мы не смогли доказать нарушение обоняния и вкуса, но родители которых имели данные симптомы (7 семей). В среднем нарушение обоняния появлялось на 3-й день заболевания и длилось 7 дней (max 20; min 3). У большинства детей заложенность носа исчезала к моменту появления симптомов нарушения обоняния. Возраст детей, у которых отмечены нарушение вкуса и обоняния, — от 9 до 17 лет. При детальном расспросе родителей заболевших детей было отмечено обострение обоняния у одной из матерей. У 3 пациентов отмечено волнообразное течение болезни с периодом улучшения и последующим появлением субфебрильной температуры либо развитием сухого кашля на 9–10-й день от начала болезни.

Дополнительные результаты исследования

Лабораторные показатели. Клинический анализ крови сделан 11 пациентам в острый период. У 7 детей выявлен рост числа атипичных мононуклеаров при сохранении других показателей в пределах возрастной нормы. У одного пациента — умеренная лейкопения, у 2 детей — тенденция к тромбоцитопении (уровень тромбоцитов 200–207×109/л.

У 10 пациентов произведен забор крови на дому, определены следующие показатели: С-реактивный белок, аланинаминотрансфераза и аспартатаминотрансфераза, мочевина, креатинин. Не отмечено повышения маркеров бактериального воспаления ни у одного пациента, в том числе у ребенка с пневмонией.

Фармакотерапия

Дети получали симптоматическое лечение, неспецифические противовирусные препараты (умифеновир, имидаэтанамидпентандиевую кислоту, интерферон альфа-2b в свечах и каплях в нос). Антибактериальная терапия была назначена 9 пациентам с симптомами кашля (азитромицин, амоксициллин/ клавуланат, джозамицин в возрастных дозах).

ОБСУЖДЕНИЕ

Полученные нами результаты подтверждают наблюдения зарубежных коллег: инфекция COVID-19 у детей выявляется значительно реже, а течение и тяжесть патологического процесса выражена не настолько ярко, как в популяции взрослых пациентов. Вероятные причины такой «устойчивости» детей к новому коронавирусу SARS-CoV-2 могут быть обусловлены как сниженным риском инфицирования вследствие меньшего количества контактов, связанных с поездками и передвижениями, так и низким уровнем циркулирующих ACE2. Кроме того, этот факт может коррелировать с особенностями врожденного иммунитета, меняющимися в онтогенезе. Параллельной гипотезой является мнение о благополучном состоянии дыхательных путей и слизистых оболочек у детей вследствие отсутствия губительного агрессивного воздействия загрязненной окружающей среды и сигаретного дыма, а также бремени коморбидных хронических заболеваний. Для взрослых пациентов, вероятно, зрелость иммунной системы может объяснить развитие бурного системного воспалительного ответа, в том числе острого респираторного дистресс-синдрома. Предполагаемые патогенетические механизмы требуют научного подтверждения.

Дети существенно чаще, чем взрослые, могут являться бессимптомными носителями: COVID-19 у детей часто протекает без таких симптомов, как лихорадка, кашель и затруднение дыхания. До 11% детей, находившихся под наблюдением, вообще не имели симптомов болезни.

Несмотря на многочисленные данные о том, что дети являются переносчиками COVID-19, наши наблюдения пока не могут подтвердить данный факт полностью. Действительно, дети болеют реже и преимущественно в легкой форме, однако только в 19% случаев из 100 мы можем предположить, что именно ребенок стал источником инфекции для окружающих (в семье все здоровы!). В 81% случаев первыми в семье заболевали взрослые, проживающие совместно с ребенком.

Следует отметить, что в ГБУЗ «ДГП № 133 ДЗМ» на момент начала наблюдения детей, заболевших COVID-19, среди прикрепленного детского контингента было зарегистрировано 708 (1,1%) детей с диагнозом бронхиальной астмы, 38 (0,06%) — с сезонным аллергическим ринитом (поллинозом), 95 (0,06%) — с сахарным диабетом 1-го типа, 43 (0,07%) — с диффузным токсическим зобом, 33 (0,06%) — с ювенильным артритом, 58 (0,1%) — с атопическим дерматитом, 26 (0,04%) — с пищевой аллергией, 2 (0,003%) — с фиброаденомой молочной железы, 220 (0,37%) — с детским церебральным параличом, 50 (0,08%) — с аутизмом, а также 1800 (3%) детей с аденоидными вегетациями и 244 (0,4%) с ожирением или избыточной массой тела. В результате активного опроса (телефонный контакт) получена информация, что от 10 до 40% из них перенесли за последнее время эпизод респираторной инфекции, при этом лихорадка отмечалась лишь у 3–18% заболевших. Данная группа пациентов требует отдельного изучения для уточнения этиологии перенесенной инфекции и определения возможных прогностических факторов, обусловивших особенности течения инфекции, в том числе вызванной SARS-CoV-2, на фоне основного заболевания.

Дискуссионным также остается вопрос об отрицательной корреляции симптомов нарушения обоняния с тяжестью болезни у взрослых. По нашим данным, пока отмечена иная картина. Ну и, наконец, основной вопрос — остаются ли какие-то изменения в состоянии здоровья переболевших COVID-19 детей, и если остаются, то как правильно следует выстраивать их диспансеризацию и персонализированную реабилитацию. Ответы на эти вопросы будут получены в ходе реализации второй фазы исследования, проводимой в настоящее время сотрудниками подведомственного ДЗ г. Москвы учреждения и НИИ педиатрии и охраны здоровья детей ЦКБ РАН.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Новая коронавирусная инфекция COVID-19 у детей протекает в легкой форме, без осложнений, под «маской» обычной вирусной инфекции. До 11% обследованных по контакту детей вообще не имели симптомов, они попали в орбиту внимания из-за заболевших родственников. Это может свидетельствовать о том, что если бы обследование детей шло таким же широким фронтом, как взрослых, выявленных бессимптомных детей могло бы быть существенно больше. Источник заражения для ребенка — близкий контакт с инфицированным бессимптомным либо манифестировавшим болезнью взрослым человеком (в том числе в кластере: в нашем исследовании их выявлено 37). Однако, 19% малышей с неизвестным источником заражения могут свидетельствовать о наличии других, альтернативных источников заражения. В клинической картине у детей преобладают катаральные симптомы и кратковременное повышение температуры тела. Нарушение обоняния, по данным наблюдения, зарегистрировано у детей в возрасте старше 10 лет в 50% случаев. Использование маркеров воспаления, традиционных для прогнозирования тяжелого течения болезни и обосновывающих назначение антибактериальной терапии, в случае COVID-19 неэффективно.

Течение инфекции и развитие клинической картины болезни COVID-19, вероятно, зависит от преморбидного фона, наличия сопутствующей патологии, коинфекций, характера иммунного ответа и возраста заболевшего. Вероятные иные факторы, обусловливающие траекторию развития патологического процесса, еще предстоит выяснить.

Критически важным является своевременная разработка четкого алгоритма с пошаговой инструкцией для каждого сотрудника при различных ситуациях в период повышенной готовности. Это важный фактор, определяющий эффективность работы медицинской организации в целом и уровень качества оказания медицинской помощи пациентам.

В настоящих условиях (при отсутствии патогенетической терапии и ключевого профилактического инструмента — вакцины) сохранение социальной (физической) дистанции и соблюдение гигиенических мер является эффективным барьером для распространения болезни.

У большинства детей болезнь протекает легко, однако не известно, остаются ли здоровыми те, кто перенес COVID-19 бессимптомно, или для них нужна специальная реабилитация.

Источник: Русинова Д.С., Никонов Е.Л., Намазова-Баранова Л.С., Глазкова Г.П., Вишнева Е.А., Кайтукова Е.В., Привалова Т.Е. Первые результаты наблюдения за детьми, переболевшими COVID-19 в Москве. Педиатрическая фармакология. 2020; 17 (2): 95–102. doi: 10.15690/pf.v17i2.2095).

Все статьи
Статьи Посмотреть остальные статьи
Период отрицания

Когда вы в очередной раз от своего крохи слышите упорное «Не кочу!» или «Неть!», то невольно задаетесь вопросом: «Что не так с малышом? Что с этим делать?»

Поделки из природных материалов

Из ярких осенних листиков, желудей, каштанов шишек можно создавать превосходные картины, панно, букеты, венки и много другого. Лучшие и самые оригинальные идеи в статье.

100 игр по методике Монтессори - 1 часть

В этой статье вы найдете 25 вариантов развивающих игр по методике Монтессори для детей старше 1 года. Это игры, которые не требуют ощутимых финансовых затрат, сил и времени.

100 игр по методике Монтессори - 2 часть

Продолжаем публиковать для вас игры по методике Марии Монтессори. Они просты эффективны и достойны того, чтобы потратить на них время и силы.

Вверх